下午14：00一上班，正午值勤护理小敏马上陈述带教教师，本来设置好的洛赛克（80mg/50ml）5ml/h泵入，11:34职责护理开端给药，她俩在12：00还去患者床旁交了班，微量泵作业正常无报警提示啊，本来保持10小时的药怎样2小时就泵完了呢？？？微量泵报警残留提示后，奉告了值勤医生，调查患者无不适。
尽管患者没事，但护理小敏仍是猜疑泵速的问题，到底是哪个环节呈现了问题？想到抢救室的患者正在泵入硝普钠，不由一身盗汗，要是硝普钠提早泵完、剂量禁绝可怎样办，在正午值勤这个节骨眼上患者或许就…...以上班又赶忙上报了护理长，将微量泵在科内再次以5ml/h速度验证试用，仍然呈现上面叙述的状况，所以送至医学装备部修理。
工程师修理结束送至科室回复：该泵拉栓不灵敏，当所卡打针器与显现界面类型不一致时，再次拉动后弹出对应的类型即可试用。仍然心有余悸的小敏当即进行了2次实验，见未设备打针器时会显现50ml、卡上20ml的却显现30ml，卡50ml的显现10ml，见下图：
回想起这个患者使用时，不论拉栓怎样拉动，一直只显现10ml，设置的5ml/h中心没任何报警，小敏再次提出质疑请工程师带走微量泵再次检修，而且提出想跟从去看下微量泵修理时翻开后拉栓内部的成果到底是怎样的？征得工程师的赞同后，两人一起带着微量泵拧开螺丝看了个终究，如下图：拉栓内部自身的凹槽靠两个白色滑轮卡在不同方位而识别出10ml、20ml、30ml、50ml4种打针器类型，相吻合后根据调理微量泵自身的速度（ml/h）来操控给药。
如此一来，全部疑问好像有了答案！——微量泵识别系统呈现了过错50ml显现成10ml，当5ml/h泵速时，药物在2小时泵入结束，好像入情入理，也便是跟实践使用的多少容量的打针器以及药物总量肯定没关系了，由于识别系统占有了主导，所以，敲黑板啦！敲黑板啦！——该处看似其貌不扬、与各种设置一点点没有关系的显现点，影响竟然这么大？关于有13年危重患者护理经历的我，使用过的微量泵总时数超越5万小时，竟然第一次碰到这样的“坑”，不由感叹啊！你又曾遇到过哪些呢？欢迎各位教师留言议论！
小敏将该不良事情上报护理部后，一起对此做了根因剖析，科室评论、学习、共享如下：
11：20医嘱下达洛赛克（80mg/50ml）5ml/h泵入，11:34给予履行洛赛克5ml/h泵入，操作的流程顺畅，微量泵无故障提示，正常运转，泵入26分钟后于12:00和正午值勤护理接班，微量泵无报警提示；13:30微量泵报警提示残留（本应10小时泵完），成果2小时打针结束，中心未报警提示，护理给予去除微量泵等设备，奉告医生，调查患者生命体征无反常。
护理疑问详细问题所在，并请工程师加以阐明，找到问题本源后跟从工程师至设备科检查拉栓问题。
2、当班职责护理：微量泵（2014年开端使用）通道1拉栓不灵敏（10ml、20ml、30ml、50ml转化不灵敏），卡50ml显现10ml，微量泵运转光标正常闪耀，不报警，护理未注重纤细处反常，未预防到相关潜在危险。
3、正午值勤护理：交代泵入药物后，过于信任仪器运作状况，未在每小时泵入状况下承认实践泵入剂量是否与设置相符。
6、训练小组：关于微量泵的训练不全面——未涉及到纤细之处，如：微量泵反面的类型与厂家品牌要相符；实践类型与显现类型不符时存在反常。（护理对微量泵的状况把握不一致，特别纤细处的调理与潜在危险的预警）
1、微量泵：病区单个微量泵有用期最长达5年，多处不完整、破损：反面固定处开裂、泵体上面裂缝、拉栓不灵敏、针栓卡槽不能有用固定、打针器类型显现不附等状况。
